Novartis et la DMLA: course de lenteur du gouvernement et de l'administration
Entre 2008 et 2011, les ventes de Lucentis, traitement de la DMLA, une maladie des yeux qui touche un million de personnes en France, ont augmenté de plus de 30 % par an. Plus de 237 500 unités ont été vendues en officine en 2010, plus de 300 000 unités en 2011 et plus de 200 000 dans la première moitié de 2012. Le chiffre d’affaires correspondant, voisin de 305 millions d’euros en 2011, devrait dépasser 400 millions pour 2012 et 500 millions en 2013. Le tout, remboursé à 100 % par la sécurité sociale.
Siège de Novartis, à Bâle© Andrew Le député Gérard Bapt, membre de la commission des comptes de la sécurité sociale, s’est inquiété du prix exorbitant du Lucentis, molécule distribuée par Novartis. Estimant nécessaire une action« urgente » des pouvoirs publics, il a adressé cet été une note au ministère de la santé, dans laquelle il indiquait notamment : « Il existe une marge de négociation sur le prix, qui aurait pu être utilisée depuis quelques années. »
À raison de 1000 € la dose pour une injection intravitréenne (dans l’œil), le Lucentis (ranibizumab) est la molécule la plus chère au milligramme vendue en France. Et il pourrait bientôt représenter l’un des tout premiers postes de remboursement de l’assurance maladie. Or, un autre produit, l’Avastin, commercialisé par Roche, donne des résultats équivalents pour un coût vingt fois moindre (voir notre article ici).
Dans sa note au ministère de la santé, Gérard Bapt s’étonnait de la différence considérable entre les prix d’Avastin et de Lucentis : « La structure et le mode d’action des deux molécules étant très proches, sorties du même pipe-line du laboratoire Genentech, comment expliquer une différence de prix dans un rapport de 1 à 30 ? »
En juillet dernier, la Direction générale de la santé (DGS) a produit une circulaire interdisant aux services d’ophtalmologie d’utiliser l’Avastin dans les indications du Lucentis. Cela a provoqué l’étonnement et la consternation des ophtalmologues. Depuis 2005, pour des raisons budgétaires assez évidentes, plusieurs grands services hospitaliers d’ophtalmologie ont traité des patients atteints de DMLA avec de l’Avastin à la place du Lucentis (une dose d’Avastin coûte, en pharmacie hospitalière, entre 25 et 50 €).
Le 27 juillet dernier, peu après la parution de la première circulaire de la DGS, le professeur Gilles Aulagner, chef du service pharmacie des Hospices civils de Lyon, a écrit à la ministre de la santé, Marisol Touraine, pour attirer son attention sur le problème. « Il existe un enjeu de santé publique majeur autour de cette problématique dans la mesure où l’intérêt de la spécialité Avastin est de permettre une prise en charge des patients avec Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge exsudative (DMLA) aussi efficace et sûre qu’avec la spécialité Lucentis… Compte tenu de la population cible de cette pathologie grave, les économies qui seraient attendues de l’utilisation d’Avastin dans ces indications peuvent être estimées à 200 millions d’euros par an pour l’Assurance maladie. »
L’estimation de Gilles Aulagner est prudente, car l’augmentation rapide des ventes de Lucentis suggère que son emploi pourrait entraîner un surcoût allant jusqu’à 400 ou 500 millions d’euros par an. Même s’il s’agit d’économiser « seulement » 200 millions d’euros chaque année, ce n’est certainement pas à négliger dans cette période de vaches maigres…
Pourtant, la seule réponse concrète du ministère de la santé et de l’administration, jusqu’ici, a consisté en un aménagement de la circulaire de la DGS : une deuxième directive parue en août autorise les pharmaciens hospitaliers à reconditionner l’Avastin pour l’ophtalmologie dans les indications pour lesquelles le Lucentis n’a pas d’AMM, mais celles-ci représentent au maximum 10 % des traitements.
Le Lucentis, qui était conçu dès le départ pour l’utilisation en ophtalmologie, a une AMM (autorisation de mise sur le marché) pour la DMLA, pour la rétinopathie diabétique et pour l’œdème maculaire. Ce sont les trois principales pathologies qui peuvent être traitées par un médicament de cette famille. L’Avastin, qui est au départ un médicament anti-cancéreux, n’a d’AMM pour aucune de ces trois indications. Des études ont cependant montré qu’une fois reconditionné, l’Avastin donnait d’aussi bons résultats que le Lucentis. Ce qui n'est pas étonnant, les deux molécules étant extrêmement proches.
En dehors des trois pathologies principales, il reste quelques autres maladies plus rares pour lesquelles les ophtalmologues peuvent utiliser l’Avastin. En pratique, les directives de la DGS aboutissent à protéger le marché principal du Lucentis, et à accorder quelques miettes à l’Avastin.
Dans un communiqué du 10 août, le ministère de la santé confirme ces dispositions, tout en précisant qu’il a « engagé des discussions avec le laboratoire pharmaceutique Novartis » et que« de nouveaux échanges auront lieu prochainement ». Mediapart a contacté le cabinet du ministère pour savoir si la situation avait évolué depuis, mais nous n’avons reçu aucune réponse.
La situation est d’autant plus étonnante que juste avant que la DGS ne publie sa première circulaire, le président de la Haute autorité de santé (HAS), le professeur Jean-Luc Harousseau, avait annoncé son intention de demander une RTU afin de permettre l’usage d’Avastin en ophtalmologie.
Une RTU, ou recommandation temporaire d’utilisation, est une mesure qui permet de contourner légalement l’absence d’AMM. Mais après la parution de la circulaire de la DGS, la Haute autorité de santé a rétropédalé, constatant que tout compte fait, la réglementation n’autorisait pas de RTU dans ce cas précis.
Formellement, le problème vient d’une disposition de la « loi Mediator » du 29 décembre 2011, qui a renforcé la sécurité sanitaire des médicaments. Cette loi interdit de réaliser des préparations hospitalières lorsqu’il existe une spécialité possédant une AMM pour la même indication.
Marisol Touraine en 2009© Laurent Guedon En l’occurrence, il s’agit moins de sécurité sanitaire que de juridisme pointilleux. Ainsi que l’expose Gilles Aulagner dans sa lettre à Marisol Touraine, les conditions de préparation de l’Avastin dans les services de pharmacie hospitalière garantissent une sécurité équivalente pour les deux produits.
De rares cas d’infection avec l’Avastin ont certes été signalés par la pharmacovigilance, mais ils se produisent aussi avec le Lucentis, et les études n’ont pas fait apparaître de différence significative entre les deux produits.
Qui plus est, l’argument de la sécurité, invoqué dans la première circulaire de la DGS, tombe dès lors que la préparation d’Avastin est autorisée en dehors de l’AMM du Lucentis. Dans les faits, les décisions de la DGS et du ministère de la santé n’aboutissent qu’à faire le jeu de Novartis.
D’après nos informations, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) envisagerait une nouvelle demande de RTU pour l’Avastin après la publication des résultats de l’essai GEFAL, mené par le CHU de Lyon sous la direction du professeur Laurent Kodjikian. Cette étude a pour objectif de comparer l’efficacité et le profil de tolérance des deux produits, Avastin et Lucentis, dans le traitement de la DMLA.
Notons que l’essai GEFAL vient après deux autres études, CATTmenée aux États-Unis et IVAN en Grande-Bretagne. Toutes deux ont montré que les deux produits avaient des effets équivalents et des profils de tolérance similaires. Il est permis de se demander s’il était vraiment indispensable de confirmer ces résultats par une étude française. Soulignons que CATT comme IVAN ont été réalisées avec des fonds publics, en toute indépendance des laboratoires. C’est aussi le cas de GEFAL.
Cet essai a été lancé en 2007. S’il aboutit début 2013, comme c’est prévu, GEFAL aura demandé plus de cinq ans, et sans doute pour confirmer des résultats déjà connus… On peut s’étonner d’un tel luxe de précautions, simplement pour en arriver à autoriser l’utilisation d’Avastin en ophtalmologie, qui est courante et majoritaire aux États-Unis.
Ce n’est pas tout : même si, comme il est probable, GEFAL confirme les résultats de CATT et IVAN, tout ne sera pas réglé pour autant. La loi de 2011 empêchera toujours, en principe, d’utiliser l’Avastin dans les indications du Lucentis. Une issue aurait consisté en ce que les laboratoires Roche demandent une AMM pour l’Avastin. Cette possibilité avait été envisagée en 2011 par le professeur Maraninchi, directeur de l’Afssaps (devenue ANSM). Maraninchi avait sollicité la présidente de Roche France en ce sens, mais avait obtenu une réponse négative. Roche et Novartis, deux laboratoires suisses établis à Bâle et qui ont une longue histoire commune, ne veulent pas se faire de l’ombre.
Au lieu du règlement espéré par Maraninchi, c’est l’opposé qui s’est produit. L’initiative de la DGS a mis les services hospitaliers en demeure de recourir presque exclusivement au Lucentis, alors qu’il n’y avait aucune urgence sanitaire. Ou alors, il aurait fallu interdire l’Avastin dès 2005. L’attitude de la DGS est d’autant moins compréhensible que d’après nos informations, elle était parfaitement au courant des conditions de l’utilisation d’Avastin dans les services hospitaliers, bien avant de publier ses deux circulaires. De facto et même si tel n’est pas son but, la DGS protège plus les parts de marché de Novartis que les patients, qui cotisent à la sécurité sociale.
Même avec la confirmation de l’étude GEFAL attendue l’année prochaine, l’impasse risque de perdurer, puisque la loi n’aura pas changé. À moins qu’une modification législative ne permette de contourner l’interdiction actuelle. Encore faudrait-il que le gouvernement prenne l’initiative d’une telle modification. Mais pour l’instant, on ne voit rien venir. Pendant que l’administration et le ministère de la santé poursuivent leur course de lenteur, le compteur tourne : d’ici 2013, l’utilisation de Lucentis aura encore coûté entre 100 et 200 millions d’euros à l’assurance maladie.