Marisol Touraine : «Tout sera négociable, tout ne sera pas possible»

Beaucoup vont vous répondre que cette logique individuelle est en rupture avec les principes assurantiels et collectifs de la protection sociale.

Non, car les dispositifs dont je vous parle pour la dépendance ou la sécurisation des risques professionnels n’existent pas ! Il ne s’agit pas de remettre en cause la protection sociale, mais de l’étendre. Et aujourd’hui, l'un des enjeux majeurs est de mieux adapter les droits collectifs aux situations individuelles.

Marisol Touraine, mardi à l'Assemblée nationale© M.M.

Ce ne doit pas être un sujet tabou. Le financement de la protection sociale a déjà évolué. La création de la contribution sociale généralisée (CSG, en 1990, par le gouvernement Rocard) a marqué une transformation et une consolidation importante de la Sécurité sociale. La CSG est aujourd’hui au cœur de son financement, elle doit le rester. C’est autour de la CSG qu’une éventuelle évolution doit se faire.

Cela dit, commençons d’abord par consolider les ressources existantes, en limitant par exemple les niches inutiles et en mettant à contribution l'ensemble des revenus, y compris ceux du capital. Mais ne faisons pas n’importe quoi. Et n’importe quoi en l’occurrence, c’est une hausse de TVA comme l’a annoncé Nicolas Sarkozy (hausse qui doit entrer en vigueur en octobre 2012 si Nicolas Sarkozy est réélu). Cela revient à faire financer la protection sociale par le consommateur. Dès lors, le lien entre activité professionnelle et protection sociale n’existe plus du tout. Et c'est de la solidarité à l’envers puisque les plus modestes contribuent davantage, en proportion. Si notre modèle social est fort, c’est parce que chaque mois, les Français voient sur leur fiche de paie qu’ils cotisent pour leur santé, leur chômage et leur retraite. Pour eux, mais aussi pour les autres.

On pourrait donc imaginer un basculement progressif ou partiel des cotisations sociales vers la CSG, qui est un impôt ?

Pourquoi pas. Il faut réaffirmer la sanctuarisation des dépenses sociales. La crainte des organisations syndicales, c’est un grand-tout fiscal où l’on ne saurait plus quelles recettes sont précisément affectées à la protection sociale. Elles ont raison, car ce système pourrait permettre à un gouvernement malintentionné de sacrifier les prestations sociales. On peut néanmoins réfléchir à des évolutions. Mais comme l’a dit François Hollande, ces perspectives seront tracées dans le cadre d’une négociation avec les partenaires sociaux, qui gèrent la protection sociale.

Vous paraissent-ils disposés à en discuter ?

Ils voient – certains plus que d’autres – les limites et les contraintes du système actuel, notamment en termes de prélèvements sur le travail. Même si ce débat n’a pas grand-chose à voir avec le discours actuel de la droite sur la compétitivité de l’économie française. Rien ne permet de démontrer que c’est le coût du travail qui explique le différentiel de compétitivité entre la France et l’Allemagne. La vraie cause du décrochage français, ce sont les défaillances en matière d'investissements, de recherche et d'innovation notamment, que la France n’a pas faits, et qui manquent aujourd’hui cruellement.

La prise en charge de la dépendance est une vieille promesse des dirigeants politiques qui n’a jamais été suivie d’effet.  Nicolas Sarkozy aussi a renoncé. Que proposez-vous ? Faut-il créer une nouvelle branche de la Sécurité sociale ?

La question n’est pas de savoir s’il y aura un bureau “dépendance” à la Sécurité sociale. La dépendance est un risque qui n’avait pas été identifié au moment de la création de Sécurité sociale. Ce risque doit être pris en charge selon les principes de la solidarité, tandis que la droite n’a cessé de nous renvoyer vers les assurances privées et des mécanismes individuels. C’est pour cela que François Hollande a annoncé une cotisation solidarité pour financer ces besoins.

Le candidat s’est refusé à donner plus de détails sur ce prélèvement... 

Notre priorité sera le maintien à domicile des personnes qui le souhaitent avec le doublement du plafond de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), l’aménagement de 80.000 logements par an et un plan d’aide aux aidants. Ces financements sont maîtrisables : les 80.000 logements, par exemple, cela coûte 140 millions d’euros. Ensuite, on mettra en place cette contribution, qui servira à couvrir d’autres besoins.

Qui la paiera ? Tout le monde ?

Pas forcément. La contribution solidarité autonomie qui existe déjà n’est pas payée par tout le monde. Les indépendants, par exemple, en sont exemptés. Cela représente un manque à gagner considérable. A l’heure actuelle, rien n’est décidé.

La dépendance est aujourd’hui largement prise en charge par les départements. L’Etat leur doit de l’argent. Si François Hollande est élu, cet argent sera-t-il versé aux départements ? Le secteur privé sera-t-il mis à contribution ?

François Hollande a appelé à un nouvel acte de décentralisation qui devra préciser les missions de chacun et garantir les ressources nécessaires à l’action des collectivités territoriales. Pour la perte d'autonomie, ce financement sera assuré par cette cotisation dépendance. Il sera donc solidaire, nous ne renvoyons pas les Français à leur assureur !

Vous souhaitez augmenter le budget de l’assurance maladie de 3 % par an, et “sanctuariser” cette hausse pour la garantir. Mais comment comptez-vous la financer ? Dans son programme, François Hollande ne rompt pas vraiment avec les exonérations de cotisations sociales...

Il y aura moins d’exonérations : nous allons supprimer certaines niches sociales injustifiées, comme la détaxation et la défiscalisation des heures supplémentaires. Il y aura aussi une mise à contribution des revenus du capital dans la même proportion que les revenus du travail. Et puis 3 %, ce n’est pas une augmentation démesurée. Cela suppose une maîtrise des dépenses, avec des économies dans certains domaines pour pouvoir investir dans d’autres.

Dans quels domaines comptez-vous économiser ?

J’ai cité l’hôpital et le développement des soins de proximité, mais il y a des économies à faire en matière de médicaments. La France reste un pays très “consommateur” de médicaments – il n’y a pas d’autre mot –, beaucoup plus que ses voisins. Nous devons aussi encourager le développement des génériques. Ces dernières années, leur part a reculé. Nicolas Sarkozy a beau jeu de nous parler d’économies !

Comptez-vous poursuivre les déremboursements de médicaments au même rythme et selon les mêmes critères que le gouvernement actuel ?

Non, les déremboursements de toutes sortes sont injustes et inefficaces au regard de l'équilibre des comptes. Dès lors qu'un médicament est utile, il doit être remboursé. Mais la politique du médicament doit être revue, pour favoriser les médicaments innovants et non servir à maintenir sur le marché des produits commerciaux.

A l’hôpital, il y a aujourd’hui un gros malaise : de moins en moins de personnels, toujours plus d’objectifs financiers, une gestion proche des grandes entreprises. Comptez-vous sortir de ce système ?

Nicolas Sarkozy veut faire passer l’hôpital sous la toise des règles de l'entreprise privée. Nous pensons au contraire que les ressources peuvent être affectées différemment entre le privé et le public. Celui-ci rencontre en effet des besoins importants. La logique de “l’hôpital entreprise” qui domine depuis le milieu des années 2000 est catastrophique financièrement, humainement et médicalement. Nous suivrons une logique différente. D’abord, nous rétablirons dans la loi la notion de “service public hospitalier” qui a disparu. C’est un symbole, mais les symboles ont leur importance. Nous supprimerons la convergence entre établissements publics et établissements privés, car le privé ne porte pas la responsabilité de la formation, de la recherche, ou de l’accueil de tous les publics à toute heure du jour et de la nuit. Nous diversifierons enfin les modes de financement de l’hôpital public. Aujourd’hui, il repose quasi exclusivement sur la tarification à l’activité avec des effets pervers car les hôpitaux sont incités à faire les actes qui coûtent le plus cher ! Dans un contexte de ressources limitées, cette course à l’activité est très préjudiciable. Enfin, nous reconnaîtrons mieux les carrières et les métiers.

Faut-il donc abandonner la tarification à l’acte ?

Non, on ne l’arrête pas. Mais elle ne sera plus seule prise en compte. Nous compléterons la tarification à l’activité par un financement des missions d’intérêt général, des missions sociales, voire par un financement de la structure : vous pouvez considérer que certains établissements de proximité sont utiles par leur structure même, que certaines structures hospitalières doivent être financées parce qu’elles coûtent plus cher ou rendent des services particuliers. On peut aussi introduire d’autres critères, de qualité des parcours de soins par exemple.

Le PS s’est pourtant vertement opposé aux lois sur l’hôpital de l’actuel gouvernement…

C’est vrai, et je maintiens que la loi HPST a été un désastre pour l'hôpital public. Mais la tarification à l’activité est plus ancienne : nous ne voulons pas la supprimer complètement mais nous sommes, comme nous l'avons toujours été, opposés au fait que le financement de l'hôpital repose exclusivement sur ce principe. Auparavant, il y avait un financement global. Les hôpitaux qui savaient négocier s’en tiraient mieux que les autres. Et la capacité de négociation dépendait bien souvent de la notoriété du député-maire ! Cette logique n’était pas satisfaisante !

Sauf que dans certaines petites villes, l’hôpital ne survit que parce que le service des urgences est bondé, et parce qu’il n’y a plus de médecine de ville aux alentours… Est-ce que ce système est viable ?

Non. L’hôpital n’est pas là pour se substituer à la médecine de proximité. Il est là pour assumer un rôle particulier : on ne va pas à l’hôpital comme on va voir son généraliste ou un spécialiste. Le rôle spécifique de l’hôpital doit être mieux reconnu et réaffirmé.

Faut-il continuer à fermer, entièrement ou partiellement des hôpitaux ?

Dans ce domaine, les positions dogmatiques sont sans intérêt et sans avenir. Vouloir tout supprimer, c’est de l’idéologie. Considérer par principe que l’hôpital de proximité est un coût, ça n’a pas de sens. A l’inverse, dire que tous les hôpitaux de proximité et tous leurs services ont vocation à demeurer n’est écrit nulle part.

A part dans le programme du Front de gauche…

Peut-être. Mais je maintiens : c'est au regard de son environnement que l'utilité d'un hôpital de proximité s'apprécie, dès lors que la sécurité sanitaire est acquise, évidemment. Aujourd'hui, le dogmatisme est du côté de ceux qui veulent tout fermer, par principe.

Certains hôpitaux pourraient-ils être créés ou rétablis ?

Je n’ai pas d’exemple en tête qui me permette de penser qu’il faut créer de nouvelles structures. On a en France un réseau assez dense. 

Parmi les fermetures de structures, les centres IVG ont été particulièrement touchés. Pensez-vous qu’il faille rouvrir ces centres ?

Je ne sais pas s’il faut rouvrir tous les centres fermés, mais il faut garantir l’accès à l’IVG partout. Chaque établissement hospitalier doit disposer d'un centre IVG. Aujourd’hui on est dans une situation de déni de droit : il n’y a pas assez de services et là où ils existent, les délais d’attente sont trop longs. C’est un des engagements de François Hollande : le droit à l’IVG ne doit pas être un droit théorique mais un droit effectif. Là où il faudra rouvrir des centres, ce sera fait.

Vous parlez de déni de droit : êtes-vous favorable à la levée de l’interdiction pour les homosexuels de donner leur sang ?

Oui. Nous le ferons. C’est une question d’égalité des droits, puisque rien ne permet de considérer qu’il y a un risque sanitaire particulier.

Ces dernières années ont été émaillées de plusieurs scandales sanitaires. L’affaire du Mediator a notamment révélé les failles dans le système d’alerte et dans l’indépendance de l’expertise. Faut-il créer une administration sur le modèle américain (FDA), avec son armée d’experts autonomes et donc un budget très important ?

Nous avons créé des agences à la suite de l’affaire du sang contaminé.

Mais elles ont failli depuis ! 

C’est vrai. Le Mediator a soulevé la question des conflits d’intérêts et de l’incapacité d’avoir une transparence complète sur certains experts. Quand on a eu la tragicomédie de la grippe H1N1, la question de l’indépendance de l’expertise à l’OMS s’est posée.L’ancien responsable de l’Agence européenne du médicament a créé sa propre société de consulting pour les laboratoires pharmaceutiques alors qu’il était en poste. Il faut incontestablement renforcer les garanties et la transparence. Chaque organisme devra aussi se doter d'experts autonomes de haut niveau. Par ailleurs, que les entreprises travaillent avec des médecins, des hôpitaux ou en lien avec la recherche clinique, ne me pose pas de problème. C’est plutôt positif, tant que les responsabilités sont clairement établies. En revanche, ceux qui prennent les décisions doivent savoir quels sont les intérêts en jeu et qui est rémunéré par qui.

A l’automne 2010, le PS proposait un projet alternatif à la réforme des retraites du gouvernement Fillon. Y figuraient une série de mesures comme l’augmentation des cotisations, la taxation des stock-options ou des produits financiers... Qu’en reste-t-il dans le programme de François Hollande ?

Il en reste pas mal de choses ! D’abord l’idée que l’ensemble des revenus doivent contribuer à notre système de protection sociale. François Hollande le fera dès l’été prochain s’il est élu. Ensuite l’idée que la première mesure à prendre doit aller en direction de ceux qui ont subi de plein fouet l’injustice de la réforme de Nicolas Sarkozy, car ils ont commencé jeunes et ont cotisé le nombre d’années suffisant. Nous nous engageons donc à prendre une mesure de justice pour ceux qui ont leurs 41 annuités – arrêts maternité et service militaire inclus – et qui ont commencé à 18 ou 19 ans.

Par ailleurs, dans le texte du PS, il y avait cette idée importante que devaient être prises en considération les conditions d’évolution de la carrière pour définir les conditions de départ à la retraite. Nous rouvrirons donc très rapidement, dès la mi-juillet, les négociations globales sur les retraites.

Comme nous le disions en 2010, la question de la pénibilité est majeure, tout comme celle de la retraite des femmes. Ces questions doivent être posées dans le cadre d’une renégociation d’ensemble, avec des contraintes financières qui existent et qu’il ne s’agit pas de nier. Nous devons aboutir à une réforme financée dans la durée, qui soit juste et qui permette de reposer la question des différents paramètres comme l’âge de départ à la retraite, la durée de cotisation... Notre ambition est bien celle du texte de 2010 : aboutir à une meilleure prise en compte des situations difficiles.

Mais il y avait aussi un plan de financement alternatif qui semble avoir disparu…

Non, puisque nous allons financer le retour de la possibilité de partir à 60 ans quand on a travaillé jeune et qu’on a les 41 annuités par une augmentation de la cotisation vieillesse de 0,1 % par an pour les employeurs et les salariés. Cela faisait partie de notre financement alternatif.