Les pistes pour économiser des milliards à la Sécu

Publié le par DA Estérel 83

L'Expension

 

 

L'Assurance-maladie n'échappera pas à la politique de réduction des dépenses. La bonne nouvelle, c'est qu'il existe des solutions autres que les déremboursements. Le diagnostic et les prescriptions de L'Expansion.

Gestion. Malgré l'informatisation progressive des médecins, le traitement des feuilles de soins papier coûte encore 160 millions d'euros par an à la Sécu.
Gestion. Malgré l'informatisation progressive des médecins, le traitement des feuilles de soins papier coûte encore 160 millions d'euros par an à la Sécu.

Maison de retraite du Parc, banlieue de Strasbourg. Quatre-vingts résidents et une directrice énergique, Geneviève Dreyer, bien décidée à ne pas jeter l'argent par les fenêtres. En 2010, elle a une idée : mieux gérer les médicaments de ses pensionnaires. Jusque-là, chacun avait ses ordonnances, ses boîtes de pilules, et les cachets en trop finissaient souvent à la poubelle. "Nous avons mis tout le stock en commun, et pioché dedans selon les besoins", raconte- t-elle. Résultat ? Aucun médicament acheté pendant trois mois, puis des dépenses annuelles en baisse de 15%.

172 millions d'euros

C'est ce que la Sécu pourrait économiser si les traitements de certaines maladies chroniques (diabète, hypertension...) étaient vendus en boîtes de trois mois, et non d'un mois. Problème : les pharmaciens viennent d'obtenir une marge plus élevée sur ces conditionnements. Même s'ils finissent par se diffuser davantage, la Sécu n'en retirera donc pas tous les gains attendus.

À lire, en complément: Un acte médical sur quatre serait superflu

Cette anecdote illustre ce qu'un haut responsable de la Sécu répète à l'envi à ses troupes : "Dans la santé, chaque fois que l'on se penche sur un sujet, on trouve des sources d'économies possibles." En ces temps de disette budgétaire, ce serait presque une bonne nouvelle. Car, à n'en pas douter, les mois à venir vont obliger le gouvernement à serrer les dépenses d'une main de fer. Alors qu'elles tendent "naturellement" à croître de 4 % par an, François Hollande compte plafonner la dérive à 3 %. Et peut-être moins encore si la pression s'accentue sur nos finances publiques. D'autant que les réformes promises pendant la campagne présidentielle (limitation des dépassements, multiplication des maisons de santé) nécessiteront des moyens financiers supplémentaires.

La bonne nouvelle, donc, c'est que l'on peut dépenser moins sans dégrader la qualité des soins. Encore faut-il changer des habitudes, s'attaquer à des rentes de situation, voire reconvertir certains salariés. Long, ardu... mais indispensable. Car l'alternative sera encore et toujours plus de déremboursements. Une ficelle très utilisée ces dernières années, et sur laquelle on ne peut guère tirer davantage sans mettre en cause l'égalité dans l'accès aux soins, déjà fragilisée.

Prescriptions: donner la priorité aux génériques

"Il faut sauver le soldat générique" : cela pourrait être le titre de la conférence de presse organisée début juin par l'Assurance-maladie avec le directeur général de l'Agence du médicament, le président de l'Académie de pharmacie et tous les syndicats de pharmaciens. Un raout hors norme, et pour cause. En 2011, pour la première fois, les ventes en volume de ces pilules low cost, source d'économies majeures pour la Sécu, ont reculé de plus de 3%.

450 millions d'euros

Pour une même maladie, les médecins prescrivent des arrêts de durée très variable. Selon un ancien haut dirigeant de la Sécu, les abus représentent encore 5 % des dépenses.

Les pharmaciens voient fleurir sur les ordonnances la mention "Non substituable", qui les oblige à délivrer le médicament de marque même si une copie moins chère existe. Et, coup de massue, l'Académie de médecine a publié sur les génériques un rapport critique - et controversé. D'où cette contre-offensive. Car si tous les médicaments pour lesquels un générique existe étaient remplacés par leur copie, la Sécu économiserait 744,6 millions d'euros, selon la Mutualité française. Et bien davantage encore si les prix des génériques en France s'alignaient sur ceux, moins élevés, en vigueur ailleurs en Europe : avec les tarifs néerlandais, la dépense baisserait de 1 milliard d'euros supplémentaire.

Mais il y a plus désolant : la mauvaise habitude, bien française, de délaisser les molécules anciennes pour des médicaments nouveaux, plus chers et protégés par des brevets, qui n'apportent souvent rien de plus aux malades. C'est ce que les experts appellent l'"effet structure". "En ce moment, de nouvelles pilules pour réguler la glycémie se développent très vite. Pourtant, elles ne sont pas plus efficaces que les anciennes, et on ne connaît pas leur sécurité à long terme", regrette un diabétologue renommé. Surcoût, selon la Sécu : 156 millions d'euros. Même chose avec les traitements contre l'hypertension : si les médecins prescrivaient les pilules les moins onéreuses, à l'instar de leurs homologues allemands, 150 millions d'euros seraient économisés. Et ce ne sont que deux exemples.

250 millions d'euros

Les taux d'occupation des établissements de soins de suite et de rééducation sont très disparates (83 % dans le public, 93 % dans le privé), et les longueurs des séjours varient beaucoup d'une région à l'autre. D'importants gains sont donc possibles dans ce secteur.

Pour contrer ce phénomène, l'Assurance-maladie compte agiter la carotte financière au nez des généralistes. En clair : plus ils choisiront, quand c'est possible, des cachets peu onéreux, plus leurs primes sur objectif s'arrondiront. On pourrait même aller plus loin : en Suède, gouvernement et médecins se sont accordés sur une liste de médicaments sûrs et d'un bon rapport qualité-prix, à utiliser en priorité. "C'est un outil très efficace", salive un des meilleurs connaisseurs du système de soins. Selon cet expert, les dépenses de médicaments pourraient encore baisser de 10 % en jouant sur l'effet structure et sur les quantités prescrites. Soit 2,3 milliards d'économies. Un chiffrage qui ne concerne ni les médicaments utilisés à l'hôpital (lire ci-dessous), ni les économies sur les prix des molécules de marque.

Sur ce sujet, beaucoup estiment difficile d'aller au-delà de ce qui a été fait ces dernières années - à quelques exceptions près. Prenons l'exemple des pilules contre la maladie d'Alzheimer. La Haute Autorité de santé a fini par officialiser ce que tout le monde savait : ces cachets ne sont guère plus efficaces que de la poudre de perlimpinpin. En toute logique, leur prix aurait dû baisser fortement, et générer 100 millions d'euros d'économies. "En fait, les labos et le précédent gouvernement ont négocié en direct, et m'ont présenté la facture", grogne Gilles Johanet, le président du comité qui fixe le prix des médicaments. Au total, la baisse n'a rapporté que 55 millions d'euros.

Hôpital: améliorer la gestion et éviter les séjours inutiles

C'était une promesse de campagne de François Hollande : stopper la "convergence tarifaire". Cette expression barbare cachait un mécanisme redoutable pour les hôpitaux : l'alignement progressif des tarifs auxquels l'Assurance-maladie les rémunère sur ceux, plus faibles, versés aux cliniques. Les hospitaliers, opposés à cette réforme, ont donc eu gain de cause. "Pour autant, cela ne règle pas la question des différences de coût entre établissements publics comparables", avertit Michel Régereau, le président (CFDT) du conseil de la Cnam. Vaste sujet... L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé (Anap), qui a signé des contrats avec 25 hôpitaux, y estime les gains possibles à 300 millions d'euros (lire: Les économies à l'hôpital nuisent-elles à la qualité des soins?). Mais les économies potentielles sur l'ensemble du secteur sont bien plus importantes, tant les écarts de productivité entre établissements restent importants.

Gestion: la Sécu peut mieux faireLes pistes pour économiser des milliards à la Sécu

© Jérôme Chatin

Avec des frais de gestion qui atteignent 3,6 % de son budget, la Sécu fait mieux que les complémentaires. Mais ses coûts pourraient encore baisser. Ainsi, fin 2011, 10 % des feuilles de soins lui parvenaient sous forme papier. Surcoût : 160 millions d'euros. Des économies difficiles à dégager, car il reste à convaincre les médecins réfractaires à l'informatisation. Du coup, un autre front a été ouvert : la dématérialisation des ordonnances. Si l'économie attendue est modeste (15 millions d'euros), à terme, cela réduira les fraudes. Les feuilles d'arrêt de maladie pourraient aussi être numérisées : selon l'Inspection générale des affaires sociales, cela rapporterait 100 millions d'euros. Autre piste : la réduction des écarts de productivité entre les caisses primaires, qui générerait 250 millions d'euros d'économies. Enfin, supprimer la délégation aux mutuelles de la gestion des remboursements des étudiants et des fonctionnaires permettrait d'économiser 200 millions d'euros par an, selon Yves Bur, ex-rapporteur du budget de la Sécu à l'Assemblée. Mais le plus coûteux reste la multiplicité des régimes obligatoires. Un vrai tabou.

Au-delà, c'est la question même de l'utilité de certaines hospitalisations qui se pose. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance-maladie a calculé que, pour les seules personnes âgées dépendantes, 3 millions de journées d'hôpital par an pourraient être évitées (gaspillage : 2 milliards d'euros). Réduire ce gâchis supposerait de mieux suivre les malades en amont, pour ne pas avoir à les hospitaliser, et de mieux gérer les sorties vers les services de rééducation.

Mais il y a encore plus porteur : la chirurgie ambulatoire, qui permet aux patients d'entrer le matin à l'hôpital pour être opérés et de dormir chez eux le soir. Elle représente à peine 40 % des opérations en France, contre 80 à 90 % en Angleterre ou aux Etats-Unis. Imiter les Anglo-Saxons générerait en théorie 4 à 5 milliards d'euros d'économies, selon un expert de l'Anap. Pas si simple, en pratique. "Quand on développe l'ambulatoire dans un hôpital, on libère quelques lits par service de chirurgie. Ensuite, pour vraiment faire des économies sur la masse salariale, il faut mutualiser les lits restants, et donc priver les chefs de service d'un peu de leur souveraineté", décrypte un spécialiste. En obligeant à repenser l'organisation des services, cette réforme améliorerait le fonctionnement de tout l'hôpital. Et à terme, l'"ambulatoire" pourrait même concerner les services de médecine.

Médicaments à l'hôpital: renforcer les contrôles

"A l'hôpital, le médicament, c'est open bar toute l'année", se désole ce directeur de la performance d'une agence régionale de santé (ARS). Cause de son désarroi : la fâcheuse tendance des hospitaliers à prescrire des médicaments récents et chers. Pourquoi feraient-ils autrement ? Les labos les leur fournissent à des prix défiant toute concurrence. Sauf que, une fois sortis, les malades vont continuer à les consommer, cette fois au prix fort. Une vieille habitude que les autorités sanitaires ont du mal à contrer.

 

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Publié dans Santé

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